东莞康华医院

当冠心病患者遇上造影剂过敏

怎么办？

“零”造影剂PCI术

“尊嘟假嘟？”

    9月6日,我院成功为一例造影剂严重过敏的心绞痛患者实施了血管内超声（IVUS）指导下冠状动脉检查和介入治疗术，为其堵塞严重的冠脉血管进行了PCI术，手术全程未使用造影剂，术后患者恢复良好。

    六年前，阿星（化名）大爷突然感觉到胸痛、胸闷，休息之后每次发作持续数分钟至十分钟，久而久之，阿星大叔发现自己的身体越来越不对劲儿，于是被家人送往我院救治。在完善相关检查后，医生告诉阿星大爷，“冠心病，右侧冠状动脉和左冠状动脉前降支均有严重狭窄病变”，在冠脉造影明确病变后，他的前降支、右冠被植入支架。

    后再次接触碘造影剂过敏，发生剥脱性皮炎，剥脱性皮炎是一种严重的过敏表现，可能导致病人死亡。

    支架六年后 再次出现胸闷、气短怎么办？

    今年的9月6日，患者再次出现心绞痛症状需复查冠脉造影评估冠脉病变，遂来我院CCU就诊，“患者多支血管病变，此次胸痛呈典型心绞痛表现，考虑冠脉病变进展所致”，考虑患者有造影剂过敏史，为了避免常规造影再次引起严重过敏反应，副院长赵榆华、CCU科副主任揭英纯等专家经研究后决定为患者实施血管内超声（IVUS）指导下零造影剂介入诊断及治疗。

术前：IVUS-前降支管腔中段严重狭窄，最小管腔面积仅2.64mm²

术后：IVUS-前降支支架植入后

    作为诊断冠脉的“金标准”，冠脉造影离不开碘造影剂的全程参与，造影在介入手术中就相当于医生的眼睛。术中，由于没有造影剂的显影作用，带有超声探头的导管进入血管后，犹如头戴探照灯的“探险者”进入漆黑洞穴。

    赵榆华副院长带领CCU团队揭英纯主任、周小欧医生等具体负责操作，于近日就患者的“心病”展开了术前讨论，认为可以在“血管内超声（IVUS）”这“第三只眼”的内视下“零”对比剂完成介入治疗。

    结合患者既往6年前的冠脉造影冠脉走形，为了进一步明确病冠脉病变情况，赵榆华副院长在血管内超声（IVUS）指导下，揭英纯主任术中全程对冠状动脉病变血管进行评估。凭借对冠脉解剖的理解及娴熟的手术技巧，赵榆华副院长操纵导丝顺利到达右冠远段，沿导丝送入IVUS导管，检查血管内组织结构，根据斑块性质、钙化情况、血管直径,迅速制定支架植入方案。

    IVUS检查提示右冠中段支架以远病变加重，右冠原支架管腔畅通，经IVUS测量得出病变处MLA（管腔最小横截面积）2.64mm2，结合心电图缺血判断，该病变为患者心绞痛发作罪犯病变，对病变处实施介入治疗。

    考虑无法使用造影剂进行支架定位，如何将支架定位到理想的位置，成为手术的最大难点。专家团队应用血管内超声的换能器作为路标，精确测量所需支架长度及直径，在透视下，完美将支架释放于理想位置，于右冠顺利植入支架与原有支架串联。“打通”了冠脉狭窄通路，实现了右冠脉血运的重建，再次复查IVUS显示支架位置完美，膨胀、贴壁良好，病变被完全覆盖且左冠病变无进一步处理指征，全程未使用造影剂，恢复良好。

    赵榆华副院长介绍，相较于有造影剂的心脏介入手术，“零造影剂”的介入手术难度和风险大大增加，医生改用细小的“血管内超声探头”当“眼睛”引导进行手术，术中只要操作稍有不慎，就可能导致导丝进到夹层，或误入分支当主支，或穿出血管导致穿孔。所以它不仅需要医生具有精湛的技术，更需要手术团队牢记病人以往的病变特点和血管走行，默契配合操控导丝。

    她表示，“本例使用‘零’造影剂成功完成冠心病治疗，在广东省的案例很少见，一些特殊体质的患者，例如造影剂过敏，常规使用造影剂的PCI就成了禁忌。在血管内超声指导下，该项技术可以使PCI术中明显减少造影剂的使用量或完全不使用，将为造影剂过敏或肾功能衰竭的冠心病患者带来福音，他们也能够精准、安全的接受PCI术”。

医学知多D

什么是PCI、“零”造影剂介入治疗？

     PCI（经皮冠状动脉介入治疗）是一项国内外成熟的介入技术，常规步骤是以造影剂完成冠脉造影后，确定PCI的靶血管和靶病变，然后进行治疗，整个过程都是在造影剂的指导下进行的。

    在IVUS指导下行“零”造影剂冠状动脉介入术，是指血管超声引导下不用任何造影剂对冠脉血管病变进行评估，必要时行支架植入术。但“零”造影剂介入治疗，相当于“盲”操作，无法看清血管内的“道路”，手术医生不但要对冠脉开口解剖位置和冠脉走向非常熟悉，还要具备IVUS操作、识图的技能，才能正确放置导管、送入导丝，对病变进行预扩张并确保支架位置准确，完全覆盖病变。

专家介绍

赵榆华

东莞康华医院副院长

胸痛中心主任

主任医师、医学硕士

广东省“南粤好医生”

东莞市最先获评“国家胸痛中心”医院的学科带头人

中国胸痛中心核查专家

东莞医学会心血管分会副主任委员

    长期从事心内科、心血管重症监护室工作，临床经验丰富，积累了丰富的急性心肌梗死合并心源性体克治疗经验 。擅长复杂恶脉介入、先天性心脏病介入治疗，单腔、双腔、三腔永久起搏器植入，单、双腔ICD植入。已完成冠脉介入治疗近万例。成功救治无数心血管重症病患者。所带团队能够完成 ECOM、IABP及床旁持肾胜替代治疗心源性休克合井多脏器功能衰竭患者的救治。目前担任东莞市医学会心血管分会副主任委员、全国非公医疗协会常委、广东省心血管分会胸痛学组成员。提出的“暴发性心肌炎致心源性休克救治经验”被2022年中国暴发性心肌炎专家共识及2023年新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识(2023)引用。

揭英纯

CCU副主任，康华医院胸痛中心医疗总监

副主任医师

医学硕士

大湾区心脏协会泛血管医学分会委员

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专委会广东联盟委员

广东省医药质量管理协会心脏超声造影专委会委员

东莞医学会心血管病分会青年委员

    毕业于南方医科大学，主要从事心血管病重症救治及冠脉介入诊疗工作，擅长开展呼吸机、起搏器、IABP、CRRT、ECMO等对重症心血管病人的救治；常年从事急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗，熟练应用FFR、IVUS等指导完成复杂冠脉介入手术。多次在《中华心血管病杂志》等核心期刊发表专业论文。

周小欧

CCU

医疗组长/主治医师

毕业于汕头大学，临床医学，心血管内科硕士。毕业至今从事心血管内科工作近10余年。熟练掌握心血管内科常见病、疑难病的诊疗原则。心内科基础扎实，对高血压、冠心病、心力衰竭等慢性病药物调理有一定临床经验。毕业至今积极学习心内科介入操作，掌握一定介入基础。

科室介绍

东莞康华医院CCU为目前东莞地区规模较大的心血管重症监护室，有专职CCU医师及护理团队，开放床位41张，有完善的心电监护、血液动力学监测设备，拥有飞利浦床旁超声、ECMO、IABP、CRRT、临时起搏器、有创呼吸机、无创呼吸机等多种生命支持设备。专业救治心肌梗死疾病、高血压急症、急性左心衰、暴发性心肌炎、血流动力学不稳定、急性肺栓塞等心血管急重症。完成各种复杂冠心病手术，如慢性冠状动脉闭塞（CTO）、左主干病变、支架内再狭窄、高龄患者等复杂高危病变的治疗。在单飞主任（心血管中心主任）的指导下成立了“急救小分队”，可携带ECMO、IABP、临时起搏、呼吸机等生命支持设备外出抢救、接诊极危重患者。